杭州什么是慢病智能随访管理系统

对检出的血压高的患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《血压高的防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层血压高的患者管理卡》。对血压高的患者采用药物医治方案和非药物医治方案。当患者出现《血压高的防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续医治、随访。帮助患者制定自我管理计划，对血压高的患者进行自我管理的技术支持。管控全院随访全流程，切实起到促进医院管理决策。杭州什么是慢病智能随访管理系统

慢性病管理工作计划篇三20XX年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是更有效的的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。一、工作目标1、落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人；2、加大社区医务人员慢病防治知识培训；3、利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现血压高的、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；4、加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80%；5、加强健康教育和健康促进，定期开展血压高的、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民血压高的、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于50%，减少或延缓并发症发生，提高生活质量；苏州慢病智能随访口碑推荐提高患者依从度，改善医风医德和医患关系，提升医院荣誉和经济效益的系统。

医院患者随访管理系统，充分利用现代计算机、通讯、互联网技术，在医院与患者之间搭起沟通的桥梁。医院通过此平台也可以为患者提供整体的、分门别类的或个性化的服务，而患者也可以通过这些沟通手段轻松实现医疗服务预约、各种医疗信息的查询等服务，也可在此系统上开展诸如随访呵护、健康教育、咨询预约、科研跟踪、纠察医风等工作。本系统适用但不限于以下三种回访方式：1.病人服务中心服务回访2.临床科室出院及科研随访3.临床科室与社会工作科联动二级回访。

对于一家三甲医院，每天门诊量就将近几千人，全院出院人数也会有几百人，这个工作量非常大，对于出院患者还可以有每个病区或科室单独随访，门诊随访率如何保证就是经常困扰医院管理者的，门诊医生看診非常忙根本无暇做随访，很多医院会成立随访中心来解决这个问题，如何更好分配患者进行随访就需要随访系统工具进行协助应用，来解决随访率低的问题。三、改善医患关系通过随访不仅只是可以提高患者的医嘱依从性，而且可以通过随访过程中康复指导，健康教育，复查提醒等工作持续改善医患关系，提高患者对医院的信赖感，更大减少医患纠纷。目的是帮助医院规范随访工作，提高随访效率，提升医疗水平。

（二）健康指导和干预：1、对高危人群采取群体和个体健康指导相结合，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对血压高的、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖；2、在社区定期举办血压高的、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动；3、在社区开展无费用的测血压、血糖。三、督导与考核：1、各团队血压高的、糖尿病管理率和建档合格率；2、各团队血压高的、糖尿病规范管理率；3、各团队血压高的、糖尿病控制率；4、社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度；5、社区人群血压高的、糖尿病防治知识知晓率；6、工作制度和实施情况；7、各种活动的记录和归档情况。推动医院实现“以患者为中心”模式的转变，提高患者满意度,减少医院患者的流失率.。全国营销慢病智能随访供应商

患者资料收集整理和数据统计分析功能于一体的医患服务系统。杭州什么是慢病智能随访管理系统

6、基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层大量的开展血压高的、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少血压高的、糖尿病的发生。四、培训按照《血压高的防治基层实用规范》、《中国血压高的防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对血压高的、糖尿病的管理质量。五、评估1、过程评估血压高的、糖尿病建档动态管理情况，血压高的、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。杭州什么是慢病智能随访管理系统

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